Daniel Gollán, exministro de Salud de la provincia de Buenos Aires y actual diputado nacional, Nicolás Kreplak, actual ministro de la provincia, y Enio García, su jefe de asesores, junto a otros colaboradores, han publicado recientemente una obra titulada La salud sí tiene precio (Siglo XXI), remitiendo seguramente a la remanida frase sobre que la salud no tiene precio. Más allá de su título, el libro intenta reflejar, a través de sus diferentes capítulos, algunos pensamientos y reflexiones atinentes a la salud como un derecho, las razones que explican las desigualdades y disparidades sanitarias, la economía política de la salud, los sistemas sanitarios y, finalmente, un abordaje a los retos de la pandemia.
El libro se divide en tres partes. La primera aborda la salud como un problema de economía política, la segunda despliega una descripción del sistema de salud argentino y los sistemas de salud en la región y en el mundo, el desafío de la innovación tecnológica y algunas consideraciones sobre el mercado de la salud y la participación del sector en el desarrollo económico. Y la tercera parte es una sección dedicada a “derrumbar mitos” en relación a la gestión de la pandemia por parte del Gobierno, desplegando distintos argumentos para justificar las medidas sanitarias que se tomaron para enfrentar el covid, sumado a un capítulo sobre el mercado de las vacunas a nivel global y sus diferentes actores.
En esta recopilación de escritos de diferentes colaboradores, seguramente para diferentes medios y con diferentes objetivos, hay tres cosas que me llamaron la atención. La primera es que se trata de una compilación de capítulos que no parecen tener un hilván o un hilo conector editorial sino más bien que son una mezcla de reflexiones y opiniones de distintos autores convocados ad hoc para llenar el volumen de un texto publicable como libro. Es decir, no parece el resultado de una obra pensada ex ante para luego convocar a los colaboradores sino un pedido a los colaboradores para que envíen sus materiales, para luego, ex post, tratar de organizar esos diferentes aportes en secciones y capítulos que le den una mínima coherencia a la obra.
Esta falta de línea editorial ocurre con el resto de los capítulos, desarrollando una obra inconexa y con estilos y formatos muy disímiles.
Por ejemplo, el primer capítulo, escrito por el gobernador Axel Kicillof y otros, es una introducción a la teoría económica y una explicación sobre algunas variables macroeconómicas que podría servir a estudiantes de economía, pero poco y nada tiene que ver con el espíritu de la obra. El segundo capítulo, escrito por Mario Rovere y colaboradores, despliega argumentos teóricos bastante enrevesados e ininteligibles, al menos para mí, sobre agentes y actores del sector o necesidades sanitarias, sin ninguna mención conceptual a las imperfecciones del mercado de la salud y sus consecuencias sobre la eficiencia, equidad y calidad de los servicios. Esta falta de línea editorial ocurre sucesivamente con el resto de los capítulos en las diferentes secciones, desarrollando una obra inconexa y con estilos y formatos muy disímiles. No parece que los “compiladores” Gollán, Kreplak y García (así se presentan) hayan hecho algún trabajo editorial para darle mayor armonía a los contenidos.
Olor a naftalina
Lo segundo que me llama la atención es que, más allá de que los compiladores y colaboradores tienen un claro alineamiento político e ideológico con el kirchnerismo duro, La Cámpora y la Fundación Soberanía Sanitaria, la mayoría de los capítulos reflejan una total ausencia de pensamiento crítico para explicar con algún grado mínimo de amplitud y apertura muchos de los conceptos vertidos. Pareciera tratarse de una obra que debe leerse en clave marxista, llena de conceptos, juicios, valores y adjetivos que demuestran cierta obsolescencia y olor a naftalina. Por ejemplo, en el capítulo sobre la tecnología sanitaria y la falacia del mercado imperfecto, Gollán y Kreplak cuentan la historia de los medicamentos muy costosos, apelando a juicios extremadamente básicos sin entender la dinámica de la innovación tecnológica y los medicamentos de alto precio.
Más allá de los enormes desafíos a la sustentabilidad de los sistemas de salud, producto del crecimiento incesante y explosivo del gasto en salud atribuible a las nuevas tecnologías que se incorporan al mercado, los autores describen diversas situaciones respecto a abusos de posición, patentes y monopolios de distintos productos y empresas farmacéuticas multinacionales como actores del complejo médico-industrial sin siquiera abordar cuál debiera ser el rol del Estado para dar cuenta de estos problemas e imperfecciones del mercado de la salud. Como es de sospechar por su inclinación ideológica, en lugar de pensar en un Estado inteligente como regulador de los productores de bienes y servicios privados, prefieren poner el acento en la “maldad” inherente a la búsqueda de la rentabilidad y lucro por parte del sector privado como agentes del modelo de acumulación capitalista, sin siquiera proponer soluciones a estas situaciones.
Gollán y Kreplak cuentan la historia de los medicamentos muy costosos apelando a juicios extremadamente básicos sin entender la dinámica de la innovación tecnológica.
Lo mismo puede decirse del capítulo sobre las medidas tomadas por el Gobierno durante la pandemia, donde se pretende derrumbar cinco mitos: “salvemos la economía”, “la cuarentena es peor que el virus”, “el PBI es el único indicador válido para evaluar el progreso económico”, “el esfuerzo económico en el sistema sanitario fue un gasto improductivo”, y el último, “sólo la elección individual garantiza la eficiencia del sistema sanitario”. Aquí se podría decir que se hace un análisis acrítico desde la economía y la epidemiología política sin al menos intentar entender y explicar otras alternativas sobre la mesa, distintas a las medidas que en cada caso tomó el Gobierno.
Lo tercero que llama la atención del libro es la falta de propuestas que vayan más allá del diagnóstico sesgado que los autores realizan. Por ejemplo, en el capítulo 4 se describe el sistema de salud argentino desde la economía política, según sus autores. Es una buena descripción, aunque no demasiado detallada y profunda. Sin embargo, carece de propuestas sobre cuáles debieran ser las líneas de reforma a discutir para avanzar sobre la segmentación y fragmentación del sistema, la descentralización en el sector público, la reforma en las obras sociales nacionales, provinciales y el PAMI, el modo de integrar el sector privado asegurador y prestador, y la atención primaria como base del ordenamiento y articulación de nuestro sistema de salud.
Tampoco en el capítulo sobre las tecnologías sanitarias se mencionan, siquiera como propuestas para discutir, la creación de una agencia nacional de evaluación de tecnologías sanitarias, como ya tienen la mayoría de los países centrales y muchos países de nuestra región; la fijación de precios de referencias externos e internos para fijar precios máximos de medicamentos, como tienen la mayoría de los países de la OCDE, o los procedimientos para compra conjunta o consolidada de medicamentos de alto precio por parte de los agentes del sector público y la seguridad social para negociar con mayor fortaleza con la industria farmacéutica y obtener fuertes reducciones de precios, como lo hicimos en nuestra gestión, entre 2017 y 2019.
Corsé ideológico
En resumen, la reforma del sistema de salud es un proceso que involucra sistemas complejos y, por lo tanto, requiere una visión y estrategias de largo plazo para lograr sus objetivos. Aunque Argentina ha logrado un acceso o cobertura universal de salud (CUS) nominal, el país todavía necesita trabajar mucho para lograr un acceso o cobertura efectiva, especialmente en lo que respecta a la calidad y la equidad. En este sentido, el objetivo final debe ser alcanzar una CUS real y no aspiracional, mediante el fortalecimiento de los sistemas de salud provinciales en esquemas de aseguramiento público; usar un enfoque explícito en la fijación de prioridades para definir coberturas sanitarias, la implementación de marcos regulatorios y políticas para determinar precios, acceso y cobertura de nuevos medicamentos; reducir disparidades en el acceso, cobertura y resultados sanitarios, al menos en los problemas de salud priorizados; y crear un sistema de atención de salud orientado a la atención primaria.
No avanza más allá de la descripción, muy sesgada por cierto, de los actores, pero no se mete casi nada en el análisis de lo que debiera hacerse.
La reforma sanitaria en Argentina representa un gran desafío que requiere el concurso de todos los actores: gobiernos, legisladores, partidos políticos, academia, investigadores, actores sociales, medios de comunicación y el interés y motivación del público general, pero también representa una gran oportunidad para lograr un cambio duradero que signifique un mejor sistema, más efectivo, más equitativo y de mejor calidad para los recursos que se invierten.
En este sentido, La salud sí tiene precio intenta ofrecer una visión alternativa del sistema de salud y sus actores, pero queda entrampado en un corsé ideológico que le impide reflexionar críticamente para entender el sistema de salud desde una perspectiva sistémica. Lo más decepcionante es que no avanza más allá de la descripción, muy sesgada por cierto, de los actores, pero no se mete casi nada en el análisis de lo que debiera hacerse para resolver muchos de los grandes problemas que deben abordarse para mejorar de una buena vez nuestro sistema de salud.
LA SALUD SÍ TIENE PRECIO
Medicamentos, hospitales, pandemias y la necesidad de repensar el sistema sanitario
Daniel Gollán, Enio Garcia, Nicolás Kreplak (compiladores)
Siglo XXI.
$1300. 240 páginas.
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